Pérdida gestacional recurrente: qué se puede estudiar

Una pérdida gestacional aislada es, estadísticamente, un evento frecuente: aproximadamente el 15% de los embarazos clínicamente reconocidos terminan en aborto. Dos o más pérdidas consecutivas, en cambio, dejan de explicarse por azar. La prevalencia de la pérdida gestacional recurrente —definida como dos o más abortos antes de la semana 24— se sitúa entre el 1% y el 2% de las parejas que buscan embarazo, según la guía ESHRE 2023.

Esa diferencia entre "estadísticamente esperable" y "estadísticamente improbable" es la que justifica un estudio diagnóstico. Esta guía revisa las cinco categorías de causas que la evidencia actual reconoce, qué pruebas tienen valor diagnóstico real, cuáles se solicitan habitualmente sin sustento sólido, y qué dice el pronóstico tras dos o tres pérdidas con o sin causa identificada.

Cuándo deja de ser azar: la definición ESHRE 2023

La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) actualizó su guía de pérdida gestacional recurrente en 2023. Tres puntos relevantes para la práctica:

• Definición actual: dos o más pérdidas antes de la semana 24, incluyendo gestaciones bioquímicas (con beta-hCG positiva pero sin saco gestacional visible). La definición previa más estricta (tres o más) ya no se utiliza para iniciar el estudio.
• No se requiere que las pérdidas sean consecutivas para considerarse recurrentes, aunque su orden sí aporta información pronóstica.
• El estudio diagnóstico está indicado desde la segunda pérdida, no desde la tercera. Esperar a un tercer aborto antes de investigar es una práctica que ESHRE 2023 explícitamente desaconseja.

El cambio de "tres" a "dos" abre la puerta al estudio a un grupo amplio de parejas que hasta hace poco eran enviadas a "intentarlo de nuevo" sin más análisis.

Las cinco categorías de causas con evidencia

La literatura actual reconoce cinco grupos de causas con sustento clínico. En aproximadamente el 50% de los casos no se identifica ninguna causa concreta, lo que se denomina pérdida recurrente idiopática. Esa cifra no significa "no se puede hacer nada": significa que con las pruebas actuales no hay un mecanismo identificable, lo que tiene su propio significado pronóstico —y, paradójicamente, relativamente favorable.

Causa genética (3-5%)

El cariotipo de ambos miembros de la pareja detecta translocaciones equilibradas, presentes en alrededor del 3-5% de las parejas con pérdida recurrente. Una translocación equilibrada en uno de los progenitores no produce síntomas, pero genera gametos con material genético desequilibrado que tienden a abortar en el primer trimestre.

Por separado, el análisis citogenético del producto del aborto —cuando es posible obtenerlo— identifica alteraciones cromosómicas embrionarias en el 50-60% de los abortos esporádicos del primer trimestre. Esta cifra disminuye con cada pérdida sucesiva, lo que es contraintuitivo pero relevante: cuanto más se repite el aborto en una misma pareja, menos probable es que la causa sea cromosómica embrionaria al azar y más probable que exista una causa subyacente.

Causa anatómica (10-15%)

Alteraciones del útero detectables por estudio de imagen:

• Septo uterino — la malformación uterina más asociada a pérdida recurrente. La resección histeroscópica del septo reduce la tasa de aborto, aunque la evidencia procede mayoritariamente de estudios observacionales.
• Miomas submucosos que deforman la cavidad uterina. Los intramurales sin deformación cavitaria no tienen un papel demostrado en pérdida recurrente.
• Pólipos endometriales — relación menos clara; la polipectomía se recomienda cuando son sintomáticos.
• Sinequias uterinas (síndrome de Asherman), generalmente secuela de legrados previos.

La prueba de elección es la histerosonografía o la histeroscopia diagnóstica, ambas más sensibles que la ecografía transvaginal estándar para detectar lesiones cavitarias.

Causa endocrina y metabólica

Cuatro condiciones con evidencia consistente:

• Hipotiroidismo manifiesto y subclínico. TSH elevada incluso dentro del rango "normal" amplio se asocia a mayor pérdida. ESHRE recomienda mantener TSH <2,5 mUI/L en quien busca embarazo o tiene pérdida recurrente.
• Anticuerpos antitiroideos (anti-TPO). Incluso con función tiroidea normal, su presencia duplica aproximadamente el riesgo de aborto.
• Hiperprolactinemia — menos frecuente pero corregible.
• Diabetes mal controlada. El control glucémico preconcepcional reduce la pérdida; en mujeres no diabéticas, el papel de la resistencia a la insulina aislada es controvertido.

La "insuficiencia de fase lútea" ha sido propuesta históricamente como causa, pero su definición operativa nunca se ha estandarizado. El ensayo PROMISE 2015 fue negativo para progesterona vaginal en pérdida idiopática. Sí hay un subgrupo —pérdida recurrente con sangrado del primer trimestre, según PRISM 2019— donde la progesterona mostró beneficio claro.

Causa inmunológica y trombofilias

Aquí conviene distinguir lo que tiene evidencia sólida de lo que se prescribe en exceso:

• Síndrome antifosfolípido (SAF). Causa establecida. Diagnóstico mediante positividad confirmada (al menos 12 semanas entre dos determinaciones) en anticardiolipina IgG/IgM, anti-β2-glicoproteína-I, o anticoagulante lúpico. El tratamiento con aspirina más heparina de bajo peso molecular durante el embarazo aumenta significativamente la tasa de recién nacido vivo.
• Trombofilias hereditarias (factor V Leiden, protrombina G20210A). Su asociación con pérdida recurrente del primer trimestre es débil. ESHRE 2023 no recomienda cribarlas de rutina ni tratarlas con anticoagulación profiláctica fuera del SAF establecido. Es una de las pruebas más solicitadas innecesariamente.
• MTHFR (mutación C677T/A1298C). No es una trombofilia clínicamente relevante en pérdida recurrente. ESHRE recomienda explícitamente no solicitarla.
• Estudios de células NK y citoquinas Th1/Th2. Sin evidencia que justifique su uso clínico. Aparecen en clínicas de "inmunología reproductiva" pero no en guías oficiales.

Factor masculino

Históricamente ignorado, hoy reconocido como contribuyente real:

• Fragmentación del ADN espermático. Niveles elevados se asocian a mayor pérdida, especialmente medidos por SCSA o TUNEL. No es prueba de rutina, pero sí razonable cuando el estudio convencional es normal.
• Cariotipo del varón. Incluido en el estudio de pareja.
• Seminograma con criterios WHO 6ª edición. No diagnóstico de causa de aborto, pero parte del estudio basal.

Pruebas que sí tienen valor diagnóstico

Panel ESHRE 2023 mínimo razonable tras dos pérdidas:

1. Cariotipo de ambos miembros de la pareja
2. Panel antifosfolípido (anticardiolipina IgG/IgM, anti-β2-GPI, anticoagulante lúpico) — confirmado a las 12 semanas si positivo
3. TSH, T4 libre, anticuerpos anti-TPO
4. Prolactina basal
5. Estudio anatómico de la cavidad uterina (histerosonografía o histeroscopia)
6. Glucemia basal y HbA1c si hay factores de riesgo metabólicos

Opcionales según contexto clínico: fragmentación de ADN espermático, análisis citogenético del producto del aborto cuando sea accesible.

Pruebas que se solicitan de más

Por orden de frecuencia con que aparecen en analíticas sin sustento:

• MTHFR (genotipado)
• Trombofilias hereditarias sin SAF concomitante (factor V Leiden, protrombina G20210A, proteína S/C)
• Panel de compatibilidad inmunológica HLA
• Células NK uterinas o periféricas
• Estudios de citoquinas Th1/Th2

Su presencia en un informe no aporta información accionable y conduce con frecuencia a tratamientos —inmunoglobulinas intravenosas, anticoagulación profiláctica sin SAF, intralípidos— cuya evidencia es nula o negativa en pérdida recurrente.

Qué dice el pronóstico tras dos o tres pérdidas

Los datos más recientes proceden del estudio Koki 2025, publicado en Lancet Regional Health Europe sobre una cohorte de 1.201 mujeres atendidas en clínicas británicas de pérdida recurrente:

• 53,4% consiguen embarazo en los 12 meses siguientes
• 22,8% adicional lo consigue entre los 12 y 24 meses
• 10,7% no concibe en tres años

Estas cifras corresponden al perfil clínico medio de la cohorte y se ajustan según edad, IMC, tabaquismo y número y patrón de pérdidas previas. En mujeres menores de 35 años con dos pérdidas y estudio normal, el pronóstico es claramente favorable. A partir de los 38 años, la edad pesa más que casi cualquier otro factor: cada año adicional reduce la probabilidad acumulada de embarazo viable de forma medible.

El estudio Kolte 2021 mostró además que el patrón de las pérdidas importa: dos abortos consecutivos seguidos de un nacido vivo tienen mejor pronóstico que dos abortos consecutivos sin embarazo intermedio.

Cuándo activar el estudio: criterios de derivación

Indicaciones claras para estudio completo:

• Dos o más pérdidas gestacionales antes de la semana 24
• Una sola pérdida acompañada de signos sugestivos (sospecha de causa anatómica, antecedentes de trombosis, enfermedad autoinmune conocida)
• Pérdida tardía (segundo trimestre): incluso una sola amerita estudio

El estudio puede coordinarse a través del sistema público —con tiempos de espera variables— o de forma privada. En Lucina coordinamos el panel ESHRE 2023 completo (analítica, imagen y revisión por especialista) en un único circuito con interpretación clínica al finalizar. El criterio de qué incluir y qué no se basa estrictamente en las guías citadas, evitando el sobrediagnóstico mencionado más arriba. Si quieres una estimación inicial de pronóstico basada en tu perfil, la calculadora de fertilidad integra los modelos de Koki 2025 cuando hay antecedente de dos o más pérdidas.

Preguntas frecuentes

¿Cuántas pérdidas hacen falta antes de pedir un estudio? Dos, según ESHRE 2023. La definición previa (tres o más) ha quedado obsoleta. Si la pérdida fue tardía o hay otros factores de riesgo, una sola puede justificar el estudio.

¿La causa siempre se encuentra? No. En aproximadamente el 50% de los casos no se identifica una causa concreta. Esto se denomina pérdida recurrente idiopática y tiene un pronóstico relativamente favorable, comparado con varias causas identificadas.

¿La progesterona durante el embarazo previene un aborto? Depende. En pérdida recurrente con sangrado del primer trimestre, el ensayo PRISM 2019 mostró beneficio. En pérdida idiopática sin sangrado, la evidencia (PROMISE 2015) fue negativa. No es un tratamiento universal.

¿Es útil estudiar la MTHFR? No. ESHRE 2023 recomienda explícitamente no solicitar este análisis. Su variante es muy frecuente en la población general y no se asocia a mayor riesgo de pérdida recurrente.

¿La edad influye más que las causas? Muchas veces sí. A partir de los 38-40 años, el factor edad domina sobre la mayoría de causas modificables. Es información que conviene tener al planificar tiempos y prioridades del estudio.

Para más contenido sobre diagnóstico de fertilidad, puedes consultar el blog completo o las preguntas frecuentes.